Судебная практика по спорам о качестве медицинских услуг
В судебной практике все более широкое распространение получают иски к медицинским учреждениям возникающие из споров относительно некачественных медицинских услуг, оказанных гражданам. По своей правовой природе эти иски, по существу, являются обычными исками, возникающими из споров о качестве оказанных услуг (ст. 779 ГК РФ). Однако дела этой категории относятся к категории сложных, поскольку в процессе их рассмотрения перед судом неизбежно возникают вопросы, разрешение которых требует наличия специальных знаний в области медицины. При этом ситуация складывается так, что специальными знаниями обладает ответчик по делу — соответствующая медицинская организация. В отличие от истца и суда, что неизбежно порождает у суда известные трудности; в частности, суду сложно определить обстоятельства, подлежащие доказыванию по такому делу, распределить между сторонами бремя доказывания таких обстоятельств, а также определить средства доказывания того или иного обстоятельства. В этой статье представлены материальные и процессуальные особенности данной категории дел с учетом изменений, произошедших в федеральном законодательстве в сфере охраны здоровья граждан РФ за последние три года.
На необходимость соблюдения данного принципа указал Верховный Суд РФ в Обзоре судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам, от 14.12.2011. Также при назначении СМЭ суды чаще всего ставят вопрос, имеется ли причинно-следственная связь между действиями персонала МО и наступившими неблагоприятными последствиями в состоянии пациента и т.д. Данные вопросы имеют правовой характер, между тем, согласно п. 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.06.2008 N 11 «О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству», недопустима постановка перед экспертами вопросов правового характера при назначении СМЭ. Данная позиция подтверждена Верховным Судом РФ в абзаце 54 Обзора судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам, утвержденного Президиумом Верховного Суда от 14.12.2011, в котором прямо указано: «...недопустима постановка перед экспертами вопросов правового характера...» и т.д.
Результаты судебных решений позволили ассоциации врачей НСО и медицинской общественности публично выразить тревогу по этому поводу и еще раз подчеркнуть всю сложность и специфику оценки работы врача с точки зрения права. Особенность деятельности в сфере медицины заключается в том, что такие последствия лечения, как смертельный исход и другие неблагоприятные последствия, могут иметь место в результате непредотвратимости течения заболевания, т.е. закономерны. Это вызывает определенные трудности в юридической квалификации действий медицинского работника.
. Отношения истца и ответчика по искам этой категории опосредуются соответствующим договором ОМС в порядке, установленном ст. 39 ФЗ РФ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ. Согласно этой нормы, сторонами данного договора являются соответствующая медицинская организация и соответствующая страховая медицинская организация. Получателем медицинской помощи (услуги) по этому договору является застрахованное лицо, которое, таким образом, является третьим лицом, обладающим соответствующим правом требования к МО. Факт заключения соответствующего договора подтверждается наличием у пациента полиса обязательного медицинского страхования. Права застрахованного лица определяются ст. 16 ФЗ N 326-ФЗ. Договор ОМС, на основании которого ответчиком оказывалась медицинская помощь (услуга), является договором между исполнителем услуги — МО и страхователем СМО в пользу застрахованного физического лица, т.е. договором в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ). При этом, поскольку оплата медицинской помощи (услуги), оказанной пациенту, производится медицинской организации страховой медицинской организацией (ОМС), этот договор носит возмездный характер (ст. 423 ГК РФ). Правом требования по данному договору в силу пп. «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ N 326-ФЗ обладает застрахованное лицо (пациент). Пациент вступает в правоотношения по ОМС и оказанию ему в рамках данного договора медицинской помощи (услуги), т.е. для удовлетворения личных нужд, следовательно, к данным правоотношениям в силу ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» подлежит применению данный Закон.
На это, в частности, прямо указал Верховный Суд РФ в п. 9 Постановления от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», в котором указано: «...к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых МО в рамках ДМС и ОМС, применяется законодательство о защите прав потребителей».
При этом следует учитывать то обстоятельство, что договор ОМС представляет собой реализацию конституционного права гражданина на охрану здоровья, гарантированную ч. ч. 1, 2 ст. 41 Конституции РФ, т.е. охрану личного неимущественного блага гражданина, которое в силу положений абзаца 3 ст. 1112 ГК РФ не наследуется. Таким образом, права по данному договору, принадлежащие застрахованному лицу, неразрывно связаны с его личностью и не наследуются. На основании вышесказанного, из положений действующего законодательства следует, что отношения пациента и МО в случае оказания пациенту медицинской помощи (услуги) в рамках договора ОМС носят договорный характер.
Иски являются, по существу, исками пациентов (заказчиков), основанными на некачественном оказании ему исполнителем медицинских услуг, т.е. представляют собой споры о ненадлежащем исполнении МО обязательств по договору. С исками также обращаются граждане, состоящие или состоявшие в кровном родстве с пациентами, которым, по мнению истцов, были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества (отцы, матери, братья, сестры, сыновья, дочери пациентов), а также лица, состоящие или состоявшие с пациентами в брачных отношениях (мужья, жены пациентов). Договор, регулирующий отношения истцов и соответствующей МО, отсутствует, отношения истца и ответчика носят внедоговорный характер, т.е. правоотношения сторон спора возникают из предполагаемого причинения вреда (ст. 1064 ГК РФ), выразившегося в причинении морального вреда (ст. ст. 151, 1099 — 1101 ГК РФ), т.е. носят деликтный характер. Особенностью данной категории дел является то, что основанием таких исков, по существу, является нарушение прав не самого истца, а его родственника, супруга и т.д., в связи с чем наличие у такого истца права на соответствующий иск и права на его удовлетворение судом подлежит специальному изучению и установлению судом.
Сложившаяся в настоящее время судебная практика исходит из того, что для выяснения вопроса о том, качественно или нет была оказана медицинская помощь (услуга) истцу или потерпевшему, необходимо назначение СМЭ.
В задачи СМЭ в настоящее время входит установление фактических обстоятельств по делу, т.е. обстоятельств, имевших или имеющих место в действительности и имеющих объективный, независящий от воли сторон характер. При разрешении спора о качестве оказанной медицинской помощи выяснению подлежит обстоятельство, имеющее юридический характер, а именно — соответствие оказанной медицинской помощи (услуги) требованиям качества. Разрешение данного вопроса в силу его правовой, а не научной природы не может входить в предмет судебно-медицинской экспертизы. Изменения в новом законодательстве в соответствии с ст. 64 ФЗ N 323, ч. 6 ст. 40 ФЗ N 326-ФЗ определили цели и задачи нового вида экспертизы — экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее — ЭКМП), которая проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи (услуги), в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, в настоящее время действующим законодательством предусмотрен новый вид экспертизы, специально предназначенный для оценки качества оказания медицинской помощи (услуги), оказанной пациенту. Часть 7 ст. 40 ФЗ N 326-ФЗ, Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» определили ЭКМП и правовой статус врача-специалиста эксперта качества медицинской помощи: экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. С учетом особо охраняемого характера правоотношений, связанных с охраной здоровья граждан, законодателем на уровне закона установлены гарантии качества оказания гражданам медицинской помощи (услуги); так, в частности, согласно ст. 37 ФЗ N 323-ФЗ, медицинская помощь (услуга) организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми МО, а также на основе стандартов медицинской помощи. Объективным доказательством соблюдения ответчиком требований к качеству оказания медицинской помощи (услуги) будет являться доказательство соблюдения им требований стандартов оказания медицинской помощи (услуги) при ее оказании истцу или потерпевшему. В предмет исследования экспертизы качества медицинской помощи (услуги) входит разрешение всех вопросов, которые неизбежно будут обсуждаться сторонами при рассмотрении спора.
Таким образом, экспертиза качества оказания медицинской помощи (услуги) имеет специализированный характер и является целевой, ее заключение в соответствии с положениями ст. ст. 55, 56, 58, 60, 79, 80 ГПК РФ будет являться единственным допустимым и относимым доказательством при разрешении спора о качестве оказания медицинской помощи (услуг