Заключения экспертов по делам о врачебных ошибках

Расследование уголовных дел в отношении врачебных ошибок не обходятся без проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

Прежде чем оценивать квалификацию экспертов,  правоприменителю необходимо убедиться в том, что учреждение, которое провело СМЭ, уполномочено на проведение экспертиз.

Однако,  экспертизы по делам о ятрогенных преступлениях входят в число экспертиз по материалам дел. Но ФЗ от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»  такой вид СМЭ не упоминает, и получить соответствующую лицензию невозможно.

Решения ВС РФ по данному вопросу не последовательны. В одних актах ВС РФ указывается, что СМЭ по материалам дела не подлежит лицензированию, а в других указывается  диаметрально противоположное . Такое положение дел приводит к путанице в следственной и судебной практике.

В связи с этим экспертные организации  стали получать лицензии на экспертизу живых лиц или просто на «судебно-медицинскую экспертизу» без уточнения ее вида.  Однако, это неверно, так как нельзя провести экспертизу вообще, можно провести только конкретную экспертизу путем исследования строго определенных предметов, документов, препаратов, веществ. Тем не менее лицензии на «судебно-медицинскую экспертизу» выдаются, В любом случае вопрос о допустимости экспертного заключения по признаку наличия у судебно-экспертной организации лицензии нельзя решать формально. Слепое следование по пути непризнания заключений экспертов доказательствами из-за отсутствия той или иной лицензии приведет к тому, что ни одно заключение СМЭ по ятрогенным делам нельзя будет считать законным.

По той же причине заключение СМЭ не может быть признано недопустимым доказательством на том основании, что экспертное учреждение не имеет лицензии на медицинскую деятельность в области гинекологии, стоматологии или пластической хирургии, офтальмологии, онкологии или косметологии. Ведь ни одно экспертное учреждение в России не имеет лицензий на клинические виды медицинской деятельности, то есть на лечение живых людей

Можно выделить основные моменты, из которых нужно исходить перед оценкой экспертного заключения.

Под «экспертизой по материалам дела» следует понимать СМЭ, которая проводится по медицинским и иным документам. Если в рамках СМЭ требуется осмотр пациента или гистологическое исследование влажного архива либо парафиновых блоков, то такое исследование уже не охватывается «материалами дела» и должно проводиться в учреждении, имеющем лицензию на экспертизу живых лиц и гистологическое исследование соответственно, либо с привлечением такого учреждения.

Категорию годности к военной службе определяет военно-врачебная экспертиза. Это иные виды медицинской экспертизы, и они требуют других лицензий. В компетенцию СМЭ разрешение указанных вопросов не входит.

ППВС РФ от 10.03.2011 №  2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»; определение КС РФ от 21.02.2008 №  96-О-О.

Если следователь или суд принял решение признать заключение комиссии экспертов недопустимым доказательством на основании отсутствия лицензии, то такое решение должно носить содержательный, а не формальный характер. Должны быть установлены конкретные нарушения порядка и (или) методики проведения СМЭ, ставшие прямым следствием несоблюдения лицензионных требований.

Проверка квалификации и компетентности экспертов также не должна быть формальной. Прежде всего ,в состав экспертной комиссии должны входить врачи клинических специальностей: хирурги, анестезиологи, кардиологи и др. Комиссия, составленная из одних только судебных медиков, не может делать выводы о том, правильно или неправильно лечили больного, потому что врачи по специальности «судебно-медицинская экспертиза» диагностикой и лечением живых пациентов не занимаются. Оценивать работу одного профессионала может только другой профессионал в той же области. Каждый судебный медик имеет диплом врача. Однако ясно, что специальные знания на уровне выпускника медицинского вуза недостаточны для экспертной деятельности в области нейрохирургии, урологии или эндокринологии...

Факт присвоения конкретной врачебной специальности в РФ подтверждается двумя документами: дипломом врача и сертификатом специалиста.

Применительно к каждой экспертизе следует удостовериться в том, что эксперты, которым она поручена, действительно компетентны в решении именно тех вопросов, которые образуют предмет исследования.

Изучая титульный лист или иной раздел заключения СМЭ, где представлены сведения об экспертах, нужно учесть несколько моментов.

1. Ученые степени и ученые звания экспертов отражают их заслуги в сфере научной и педагогической деятельности. Но предметом экспертизы является ни то и ни другое, а практическая медицинская деятельность, и нужно брать в расчет опыт практической работы эксперта. Стаж и опыт работы — это не одно и то же. Стаж отражает лишь продолжительность пребывания в определенной должности, а опыт работы — фактическое содержание деятельности.
2. Аттестация врачей с присвоением квалификационных категорий является добровольной. Процедура такой аттестации часто формальна и фактически сводится к подтверждению стажа работы без реальной проверки ее характера и результатов.
3. Если СМЭ проводила комиссия экспертов в составе пяти судебных медиков и одного анестезиолога, а предметом экспертизы были осложнения после анестезии (наркоза), то на самом деле комиссионная экспертиза не проводилась. Это значит, что заключение дано анестезиологом единолично, так как никто из других членов комиссии в этой области не компетентен.

           Особенности оценки заключения экспертизы

Поэтому заключения профессоров, доцентов, докторов и кандидатов наук нельзя слепо принимать на веру, полагаясь лишь на безупречность их знаний, формально подтвержденных высоким научно-педагогическим статусом. Проверка реальной компетентности может показать, что, несмотря на большое количество опубликованных печатных работ, последнюю операцию эксперт лично провел много лет назад, а современных высокотехнологичных методик ее проведения не знает вовсе.

В Законе № 73-ФЗ нет четкого ответа на вопрос о том, может ли разрешение органа или лица, назначившего экспертизу, на участие в ее проведении экспертов, не работающих в организации, которой она поручена, носить обезличенный характер. В постановлениях следователей и определениях судов о назначении СМЭ, в резолютивной части которых руководителю экспертного учреждения заранее разрешено включать в комиссию экспертов всех, кого он захочет. Однако, такое разрешение не имеет юридической силы.  Закон № 73-ФЗ использует термин «согласование» применительно к ситуации привлечения внештатного эксперта, а сама процедура такого согласования вводится Законом № 73-ФЗ через прямой запрет. Однако запрет на включение эксперта в комиссию теряет всякий смысл, если он не относится к личности конкретного эксперта.

Согласовывать участие внештатных экспертов нужно уже после назначения экспертизы путем предложения конкретных кандидатур. При этом правоприменитель оценивает квалификацию и компетенцию эксперта, а также заблаговременно проверяет основания для его отвода. По этому пути идет судебная практика.

Привлечение внештатных экспертов без согласования с судом может послужить причиной отмены судебного решения в кассационной инстанции Напротив, если руководитель экспертного учреждения направлял ходатайство об участии внештатных экспертов, то проведенная экспертиза признается законной, даже если внештатные эксперты в ней участвовали, а ответ суда на ходатайство так и не был получен. Суды считают определяющим тот факт, что сначала было направлено ходатайство и только после этого эксперты-внештатники приступили к работе. Молчание суда в таком случае расценивается как отсутствие возражений.

             Особенность СМЭ по врачебным делам.

Особенность экспертиз по таким делам  связана с тем, что для решения поставленных вопросов нередко требуется гистологическое исследование, а также заключение врача-рентгенолога по снимкам, в том числе компьютерным и магнитно-резонансным томограммам (КТ и МРТ). В практике СМЭ регулярно встречаются ситуации, когда эксперт-гистолог или рентгенолог не включен в число членов экспертной комиссии, хотя результаты его работы изложены в тексте заключения и на них опираются другие эксперты в своих выводах. В таком случае налицо процессуальные нарушения. Один член комиссии не предупрежден об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение, а другие-де-факто самостоятельно собирают материал для исследования (в виде заключения гистолога или рентгенолога), что запрещено законом.

Исследовательская часть заключения должна содержать описание методик проведения экспертизы и результатов анализа полученных экспертами данных.

В заключениях комиссионных СМЭ по таким делам встречаются типовые нарушения порядка проведения экспертизы.

1. Отсутствуют результаты гистологического исследования при наличии возможности его проведения. Если гистологическое исследование проведено на этапе патологоанатомического вскрытия или СМЭ трупа, то формально закон не обязывает экспертов его повторять. но если есть сомнения в заключении первичного гистологического исследования, то такая необходимость очевидна. Если требуется проверить диагноз или причину смерти, то без гистологии не обойтись.
2. Отсутствуют результаты осмотра пациента, когда есть необходимость и возможность его проведения. Например, когда требуется оценить эстетический результат пластической операции.
3. Исследование проведено не в полном объеме. Не изучены материалы дела, а изучена только медицинская документация. Такая «методика» проведения СМЭ, когда эксперты считают, что в их компетенцию входит только анализ медицинских карт, встречается до сих пор. При этом показания свидетелей и другие материалы дела остаются без экспертной оценки.
4. Отсутствует заключение врача-рентгенолога по рентгеновским снимкам, КТ и МРТ. Если обзорные рентгенограммы в типичных случаях могут быть оценены без участия специалиста-рентгенолога, то полноценное исследование томограмм силами только судебных медиков и врачей клинического профиля, как правило, невозможно.
5. Выводы о причине смерти и причинно-следственной связи со смертью сделаны в отсутствие составленного надлежащим образом протокола патологоанатомического вскрытия трупа или заключения СМЭ трупа.
6.    Единственным научно обоснованным способом установления причины смерти является вскрытие трупа, результаты которого нельзя заменить анализом медицинских карт и данных обследования, проведенного прижизненно, какими бы высокотехнологичными они ни были.
7.   Без вскрытия трупа с гистологическим исследованием образцов его органов и тканей и судебно-химическим исследованием крови, мочи и других биоматериалов невозможно подтвердить или опровергнуть прижизненный диагноз, а также исключить иные причины смерти.
8. При отсутствии возможности достоверно установить истинную причину смерти и точный диагноз всякое суждение о правильности оказания медпомощи теряет смысл, а причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медперсонала и смертью исследованию недоступна. Так, в случае смерти человека с последней стадией рака, если вскрытие трупа не было проведено, нельзя исключить его смерть от отравления, в том числе в результате суицида или убийства.
9. Изучив исследовательскую часть заключения нужно уяснить, какие именно исследования провели эксперты, что конкретно и какими способами они изучали, какие данные получили по результатам этой работы и положены ли они в основу сделанных экспертами выводов. Заключение комиссионной СМЭ — это  результат компетентного, реального исследования, проведенного экспертами лично с применением методов, соответствующих предмету и объекту исследования.   По итогам комиссионной СМЭ по делу о врачебной ошибке эксперты должны ответить на два важнейших вопроса: есть ли дефекты оказания медицинской помощи и находятся ли таковые в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом.
10. При оценке  выводы экспертов, необходимо обращать внимание на следующее.
11. Вывод о наличии дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи должен быть обоснован ссылками на конкретные положения, разделы и пункты нормативных правовых актов и клинических рекомендаций, утвержденных в установленном порядке. Недопустимы ссылки на заголовки приказов Минздрава России без уточнения, какой именно пункт приказа нарушен и в чем заключается нарушение.
12. Проверяя выводы экспертов, следует убедиться в том, что указанные ими в заключении нормативные документы имеют обязательную юридическую силу и действовали на момент оказания медицинской помощи, особенно это касается стандартов медицинской помощи, изданных до 2012 года, которые не регистрировались в Минюсте России и не были официально опубликованы, о чем знают далеко не все эксперты.
13. Выводы в заключении комиссионной СМЭ не должны быть обоснованы личным опытом экспертов, ссылками на учебники и другую литературу. Такое обоснование допустимо, когда эксперты решают вопрос о причинно-следственной связи, обращаясь к результатам научных исследований для оценки возможного прогноза заболевания, но не при решении вопроса о том, правильно или неправильно оказывалась медицинская помощь.
14. Такой вывод не может быть основан на субъективном мнении авторов учебников или членов отдельной экспертной комиссии. Обязательные правила оказания медицинской помощи в РФ закреплены нормативно. Точка зрения одной научно-практической школы не должна служить основанием для привлечения или освобождения врача от ответственности.
15.   При ответе на вопрос о причинно-следственной связи эксперты должны указать ее характер (прямая или косвенная) и обосновать, почему они считают так или иначе. Вывод о причинно-следственной связи не должен носить декларативный характер, эксперты должны раскрыть содержание связи или привести факты, подтверждающие ее отсутствие.
16. На практике встречаются заключения, в которых  вместо конкретного ответа на вопрос эксперты рассуждают о том, была ли смерть пациента условно предотвратимой, обычно без указания условия.
17. Встречается перенос причинно-следственной связи с действий (бездействия) врачей на заболевание, из чего делается необоснованный вывод об отсутствии такой связи. При этом подменяются понятия начала заболевания и его развития, первоначальной и непосредственной причины смерти. Искажение вывода о причине смерти и причинно-следственной связи между дефектами оказания медпомощи и смертью может привести к неверной оценке фактических обстоятельств дела следствием или судом.
18. Необходимо убедиться в том, что эксперты ответили именно на тот вопрос, который был перед ними поставлен.
19. Перед экспертами часто ставят вопросы, которые не входят в их компетенцию в частности:
20. 1.кто конкретно несет ответственность за допущенные нарушения;
21. 2.имела ли место фальсификация медицинской документации;
22. 3.возможен ли был благоприятный исход при правильном и своевременном оказании медицинской помощи;
23. 4.отвечают ли оказанные медицинские услуги требованиям безопасности;
24. 5.в чем причина допущенных дефектов оказания медицинской помощи;
25. 6.имелась ли у врачей реальная возможность оказать медицинскую помощь правильно и своевременно
26. Никаких методик идентификации виновных врачей по материалам дела не существует, а вопрос привлечения к ответственности определенных лиц вообще находится в исключительной компетенции правоприменителя. Достоверность медицинской документации можно частично проверить путем проведения технической экспертизы документов, но не по результатам СМЭ.

Теоретические и гипотетические вопросы экспертиза не решает. Нельзя оценить вероятность исхода, который в действительности не наступил. Справочные данные для этого неприменимы и к конкретному пациенту отношения не имеют.

Специальных правил техники безопасности при оказании медицинских услуг в РФ не существует. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи, а равно и клинические рекомендации, таковыми не являются. Требования к безопасности услуг устанавливаются санитарно-эпидемиологическими нормами, правилами охраны труда, противопожарной безопасности и т. п.5. В компетенцию СМЭ не входит оценка их соблюдения.

Причины, по которым тот или иной врач нарушил обязательные требования оказания медицинской помощи, могут быть известны только ему самому или тем, кому он о них рассказал, но никак не экспертам. А возможности конкретного лечебного учреждения могут быть установлены путем проведения допросов его сотрудников, осмотра места происшествия, выемки документов и других следственных действий. Эксперты для этого не нужны, а практика назначения экспертиз по «врачебным делам» не в том субъекте РФ, где находится медицинская организация, лишает экспертные комиссии всякой возможности высказаться о материально-техническом оснащении и кадровом составе конкретной поликлиники или больницы.

Таким образом, оценка заключения комиссионной СМЭ по делам о ятрогенных преступлениях требует от правоприменителя достаточного опыта и подготовки в вопросах судебно-экспертной деятельности вообще и СМЭ в частности. В случаях затруднений с оценкой экспертного заключения следует привлекать к участию в процессе специалистов в области судебной медицины.