Место штампа службы

В Государственную жилищную «одного окна» инспекцию__________

Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме

1. От Общества с ограниченной ответственностью «Алла»

ИНН 7709122456

125008, г. Москва, ул. Минская, д. 21

тел.

Место нахождения помещения: город Москва,___________________________________

Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: ООО «Алла»

2. Прошу разрешить перепланировку помещения, занимаемого на основании права собственности согласно проекту

3. Обязуюсь:

3.1. Производить работы в соответствии с проектом.

3.2. Обеспечить доступ к месту проведения работ должностных лиц Мосжилинспекции.

3.3. Осуществить работы в установленные сроки.

К заявлению прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении к настоящему Заявлению.

4. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от “ ” 20 г. № (при необходимости)

№

п/п Фамилия, имя, отчество Документ,

удостоверяющий

личность (серия, номер,

кем и когда выдан) Подпись

Отметка о

нотариальном

заверении подписей лиц………………………………………………….

5. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т. ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственных услуг.

5.1. Срок действия согласия на обработку персональных данных: период оказания государственных услуг.

5.2. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Подпись Лобов Иван Гаврилович

(расшифровка подписи)

Дата 21 июня 2017 года

Подпись лица (лиц), подавшего (подавших) заявление:

“ ” 20 г.

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

“ ” 20 г.

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

“ ” 20 г.

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

6. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа.

7. Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа.

8. Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услугв форме электронного документа.

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа.

Подпись

Лобов Иван Гаврилович (расшифровка подписи)

Дата 21 июня 2017 года

Приложение к Заявлению

Место штампа регистрации принятой заявки

Перечень прилагаемых документов

1. Свидетельство о праве собственности 77АК № 529764 на 1 листе.

2. Проект (проектная документация) на 4 листах.

3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения либо техническая документация на переустраиваемое или перепланируемое нежилое помещение на 2 листах.

4. Документы, подтверждающие согласие собственника помещения на его переустройство и (или) перепланировку, на __ листах.

5. Иные документы:

Расписку в получении заявления и прилагаемых документов получил:

_________________________________

(подпись заявителя)

Лобов Иван Гаврилович 23 июня 2017 г.